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リハビリナース 2018年秋季増刊号 目的・シーン・症状別 リハビリ病棟の看護記録

出版社: メディカ出版
発行日: 2018-10-01
分野: 看護学  >  雑誌
ISSN: 18823335
雑誌名:
特集: 目的・シーン・症状別 リハビリ病棟の看護記録
電子書籍版: 2018-10-01 (電子書籍版)
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目次

  • 表紙
  • 本書について
  • 編集のことば
  • Contents
  • 執筆者一覧
  • 第1章 総論
  • (1) リハビリテーションにおける看護記録の目的と意義
  • (2) 看護記録の構成要素の全体像
  • (3) 看護計画と経過記録の連動
  • (4) 電子カルテシステムと看護記録
  • 第2章 目的別の看護記録
  • (1) 日常生活機能評価がみえる看護記録
  • Case 1 移動・移送の場面
  • Case 2 食事摂取の場面
  • Case 3 口腔清潔場面
  • Case 4 更衣場面
  • (2) 患者のADLを支援する直接ケアスタッフ ( 看護師・ケアワーカー ) が共有できる看護記録
  • Case 1 片麻痺患者の排泄介助の場面
  • Case 2 訓練では排泄動作を行えるが、日常生活場面では介助を求める患者へのかかわり
  • Case 3 大腿骨頚部骨折後、下肢に痛みがある患者へのかかわり
  • (3) リハビリテーション看護におけるフィジカルアセスメントの看護記録
  • Case 1 入院時 ( 初期 ) のフィジカルアセスメント
  • Case 2 いつもよりなんだかだるそうにしている
  • Case 3 「左足が痛い」と言っている
  • Case 4 「いつもより足が動かしにくい」と言っている
  • Case 5 状態変化時 ( 急変時 ) のフィジカルアセスメント
  • (4) 看護とセラピストが共有できる ( ADLについての ) 看護記録
  • Case 1 右片麻痺、失語症のある患者が左手でスプーンを持ち、自己にて食事摂取をしている場面
  • Case 2 左片麻痺の患者が端座位になり、前開きの上衣を着ている場面
  • Case 3 左片麻痺、高次脳機能障害 ( 注意障害 ) のある患者のベッドから車椅子への移乗を見守りで実施する場面
  • Case 4 左片麻痺、高次脳機能障害 ( 半側空間無視 ) のある患者のトイレでの排泄介助の場面
  • 第3章 シーン・症状別の看護記録
  • (1) 転倒・転落を防ぐ看護記録
  • Case 1 運動機能障害のある患者のベッドサイドの移乗場面
  • Case 2 認知機能障害のある患者のトイレ場面
  • (2) 高次脳機能障害患者の看護記録
  • Case 1 左半側身体失認・着衣失行患者の見守りでの更衣場面
  • Case 2 注意障害、半側空間無視の患者の見守りでの食事場面
  • Case 3 転院3日目、記憶障害患者が、看護師と一緒に病棟から訓練室へ出棟する場面
  • Case 4 転棟当日、失語により、他者とコミュニケーションをとることをあきらめている場面
  • Case 5 感情を適切にコントロールできず、周囲との関係性を構築できない場面
  • (3) 認知症患者の看護記録
  • Case 1 骨折したことを忘れてしまったアルツハイマー型認知症患者
  • Case 2 脳梗塞発症後の認知症のある患者の排泄介助
  • (4) ADLの変化をとらえる看護記録
  • Case 1 片麻痺患者の車椅子への移乗の場面
  • Case 2 片麻痺患者の浴槽への出入り場面
  • Case 3 大腿骨頚部骨折患者の移乗・移動の場面
  • Case 4 脊髄損傷患者の排泄の場面
  • Case 5 脳卒中患者の食事場面
  • (5) 家族とのかかわりについての看護記録
  • Case 1 患者の頻回な嘔吐を心配していた家族の事例
  • (6) 不眠や不穏についての看護記録
  • Case 1 夜間頻尿による不眠患者
  • Case 2 不穏症状がある患者
  • 第4章 サマリー、インシデント・レポート
  • (1) 各種サマリーの目的と書き方
  • (2) インシデント・レポートの目的と書き方
  • Case 1 病室でバランスを崩して転倒した場面
  • Case 2 患者に渡した薬剤が他患者のものだった場面
  • 索引
  • 奥付

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この書籍の参考文献

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本参考文献は電子書籍掲載内容を元にしております。

第1章 総論

P.15 掲載の参考文献
1) 日本看護協会. 看護記録に関する指針. 2018. http://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf (2018年7月参照).
2) 大川弥生. 共通言語としてのICF. 第31回総合リハビリテーション研究大会第3分科会. http://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/conf/080829seminar/02_03.html (2018年7月参照).
3) 上田敏. ICF (国際生活機能分類) の理解と活用 : 人が「生きること」「生きることの困難 (障害) 」をどうとらえるか. 東京, きょうされん. 2005, 59.
4) ジーン・ワトソン. ワトソン看護論 人間科学とヒューマンケア. 東京, 医学書院, 1992, 155p.
5) 日本看護協会. 看護の将来ビジョン 2025年に向けた看護の挑戦 : いのち・暮らし・尊厳を守り支える看護. 2015. https://www.nurse.or.jp/home/about/vision/pdf/vision-4C.pdf (2018年7月参照).
P.27 掲載の参考文献
1) 日本看護協会. 看護記録に関する指針. 2018. https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf (2018年6月参照).
2) 下舞紀美代. ロイ. ケースを通してやさしく学ぶ看護理論. 黒田裕子編. 愛知, 日総研出版, 2017, 269.
3) T・ヘザー・ハードマンほか. NANDA-I 看護診断 定義と分類 2018-2020. 原著第11版. 東京, 医学書院, 2018.
4) 上田敏. ICF (国際生活機能分類) の理解と活用-人が「生きること」「生きることの困難 (障害) 」をどうとらえるか. 東京, きょうされん, 2018, 52-8.
5) 大川弥生. 「よくする介護」を実践するためのICFの理解と活用-目標指向的介護に立って. 東京, 中央法規出版, 2009.
6) 上田敏. 日常生活動作を再考する : 「できるADL」「しているADL」から「するADL」へ. 日本リハビリテーション医学会誌. 30 (8), 1993, 539-49.
7) スーザン・ランピー. フォーカスチャーティング-患者中心の看護記録. 東京, 医学書院, 1997, 108.
P.34 掲載の参考文献
1) 障害者福祉研究会. 国際生活機能分類 (ICF) : 国際障害分類改定版. 東京, 中央法規出版, 2002, 286p.
2) T. ヘザー・ハードマン. NANDA1 看護診断 : 定義と分類 2018-2020. 原書第11版. 東京, 医学書院, 2018, 616p.
3) マージョリー・ゴードンほか. アセスメント覚え書 : ゴードン機能的健康パターンと看護診断. 東京, 医学書院, 2009, 249p.
P.40 掲載の参考文献
1) 総務省. 平成27年度版情報通信白書. http://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/whitepaper/ja/h27/pdf/index.html (2018年6月参照).
2) 厚生労働省. 健康・医療・介護分野におけるICTの活用について. http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan/0000038005_1_12.pdf (2018年6月参照)
3) 日本看護協会. 看護記録に関する指針. 東京, 日本看護協会, 2018. https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf (2018年6月参照).

第2章 目的別の看護記録

P.54 掲載の参考文献
1) 岩澤和ほか. 看護必要度. 第6版. 東京, 日本看護協会出版会, 2016, 320p.
2) 筒井孝子.「看護必要度」評価者のための学習ノート. 第3版. 東京, 日本看護協会出版会, 2016, 123p.
3) 田村綾子ほか編. 脳神経ナース必携 新版 脳卒中看護実践マニュアル. 大阪, メディカ出版, 2015, 413p.
4) 粟生田友子編. リハビリ病棟の標準看護計画 35 : アセスメントの視点がわかって看護の質がアップする. リハビリナース秋季増刊. 大阪, メディカ出版, 2015, 251p.
P.67 掲載の参考文献
1) 奥宮暁子ほか. リハビリテーション看護. 第2版. 大阪, メディカ出版. 2013, 62-4, (ナーシング・グラフィカ, 成人看護学 (5)).
2) 石鍋圭子編. 55事例に困ったときのヒントがいっぱい! 脳卒中リハビリテーション看護. リハビリナース秋季増刊. 大阪, メディカ出版, 2011, 185.
3) 渡辺純一. わかる・見える・伝わる看護記録のコツ. 精神科看護. 37 (4), 2010, 27-9
4) 小池妙子. 介護記録の理解と記述力向上のポイント. 介護福祉秋冬号. 83, 2011, 13-31.
5) 日本看護協会. 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針. 東京, 日本看護協会出版会, 2005.
P.84 掲載の参考文献
1) 藤崎郁. "Part1 序説". フィジカルアセスメント完全ガイド. 第3版. 東京, 学研メディカル秀潤社, 2017, 10.
2) 西山みどり. "高齢者の特徴". 高齢者看護すぐに実践トータルナビ : 成人看護とはここがちがう! おさえておきたい身体機能の変化と慢性疾患. 岡本充子ほか編著. 大阪, メディカ出版, 2013, 15-9.
3) 井下千似子ほか. 思考を育てる看護記録教育 : グループ・インタビューの分析をもとに. 東京, 日本看護協会出版会, 2004, 208.
4) 山内豊明. "症状・徴候からのアセスメント". フィジカルアセスメントガイドブック : 目と手と耳でここまでわかる. 第2版. 東京, 医学書院, 2011, 2-41.
P.98 掲載の参考文献
1) 水尻強志ほか. "リハビリテーション医学総論 : 心身機能・構造". 脳卒中リハビリテーション : 早期リハからケアマネジメントまで. 第3版. 東京, 医歯薬出版, 2013, 12-4.
2) 宮本省三. 片麻痺 : バビンスキーからペルフェッティへ. 東京, 協同医書出版社, 2014, 18-22, 23-6, 63-8.

第3章 シーン・症状別の看護記録

P.118 掲載の参考文献
1) 中川洋一ほか. 多施設回復期リハビリテーション病棟における脳卒中患者の転倒要因と転倒状況. 転倒リスクアセスメントシートの開発. Jpn J Rehabil Med. 47 (2), 2010, 111-9.
2) 三宅祥三. 医療施設における療養環境の安全に関する研究. 転倒転落への物的対策 ver2. http://www.ns.kogakuin.ac.jp/~wwd1054/2005tentou.pdf (2018年6月参照).
3) 日本看護協会. 医療事故発生時の対応 : 看護管理者のためのリスクマネジメントガイドライン. 東京, 日本看護協会出版会, 2002. 1-13.
4) 日本看護協会. 医療安全推進のための標準テキスト. 2013. 34-5. https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/pdf/text.pdf (2018年6月参照).
5) 日本看護協会. 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針. 東京. 日本看護協会出版会, 2005, 31.
6) 宇高さとみほか. 転倒・転落を予防できる看護計画の立案法・記録の記載術. 看護きろくと看護過程. 22 (3), 2012, 89-95.
7) 鈴木みずえ編. 転倒・転落予防のベストプラクティス. ベッドサイドですぐできる!. 東京, 南江堂, 2013, 220.
8) 上田広美ほか. 「生活者」としての患者が見える看護記録の書き方 : 簡潔でわかりやすい記録がさっと書ける! : 転倒・転落を防ぐ看護記録の書き方. リハビリナース. 9 (2), 2016, 132-44.
9) 日本看護協会. 看護記録に関する指針. 東京, 日本看護協会出版会, 2018.
10) 渡邊進ほか.回復期リハビリテーション病棟での転倒予防実践-活動性アップと重大事故防止両立への実践, 臨床倫理の観点も含めて. Jpn J Rehabil Med. 51 (4), 2014, 262-6.
P.134 掲載の参考文献
1) 本田哲三編. 高次脳機能障害のリハビリテーション : 実践的アプローチ. 第2版. 東京, 医学書院, 2011. 1.
2) 神奈川県総合リハビリテーションセンターほか. 脳血管障害による高次脳機能障害ナーシングガイド. 改訂版. 愛知, 日総研出版, 2005, 494p.
3) 粟生田友子編. リハビリ病棟の標準看護計画 35 : アセスメントの視点がわかって看護の質がアップする! . リハビリナース秋季増刊. 大阪, メディカ出版, 2015, 251p.
4) 江藤文夫ほか. 高次脳機能障害のリハビリテーション Ver.2. CLINICAL REHABILITATION 別冊. 東京, 医歯薬出版, 2004, 312p.
5) 石川ふみよほか. 高次脳機能障害をもつ人へのナーシングアプローチ. 東京, 医歯薬出版, 2013, 200p.
6) 矢田昭子ほか. 基準看護計画 : 臨床でよく遭遇する看護診断, 潜在的合併症と基準看護計画. 第2版. 東京, 照林社, 2012, 437p.
P.143 掲載の参考文献
1) 公益社団法人日本看護協会編. 認知症ケアガイドブック. 東京, 照林社, 2016, 336p.
2) 都立病院看護部科長会編. 適切で効率的な書き方がわかる看護記録パーフェクトガイド. 東京, 学研メディカル秀潤社, 2013, 177p.
P.162 掲載の参考文献
1) 日本看護協会. 看護記録に関する指針. 日本看護協会. 2018. https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf (2018年6月参照)
2) Mahoney, FL. et al. Functional evaluation : The Barthel Index. Md State Med J. 14 (2), 1965, 61-5.
3) 飯島節ほか. ADLの評価. 高齢者総合的機能評価ガイドライン. 鳥羽研二監. 東京, 厚生科学研究所, 2003, 136.
4) 千野直一. 脳卒中の機能評価 : SIASとFIM (基礎編). 東京, 金原出版, 2012, 152p.
5) 石鍋圭子. "生活の再構築へのアセスメントと援助". 成人看護学 (5) リハビリテーション看護. 第3版. 奥宮暁子ほか編. 大阪, メディカ出版, 2017, 190, (ナーシング・グラフィカ).
6) 佐々木大輔. 過敏性腸症候群 : 脳と腸の対話を求めて. 東京, 中山書店, 2006, 186.
7) 小口和代. 脳卒中の排尿障害と嚥下障害. リハビリナース. 5 (3), 2012, 16-22.
P.184 掲載の参考文献
1) 回復期リハビリテーション病棟協会編. 回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書. 東京, 回復期リハビリテーション病棟協会, 2018, 27-77.

第4章 サマリー、インシデント・レポート

P.196 掲載の参考文献
1) 厚生労働省. 平成30年度診療報酬改定の基本方針. http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000187430.html (2018年6月参照)
2) 日本看護協会. 在宅・介護領域における「多職種情報共有シート」-目的と使い方-. https://www.nurse.or.jp/nursing/zaitaku/kaigoshisetsu/index.html (2018年 6月参照)
3) 坂井志麻. "「地域居住の継続」を目指す退院支援 : 病棟看護師に求められていること". "退院支援の実際 : 情報提供のあり方". 退院支援ガイドブック : 「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる. 宇都宮宏子監. 東京, 学研メディカル秀潤社, 2015, 37.
4) 北由美. "退院支援における連携書式の活用 : 病院と地域をつなぐ連携書式". これからの退院支援・退院調整 : ジェネラリストナースがつなぐ外来・病棟・地域. 宇都宮宏子ほか編. 東京, 日本看護協会出版会, 2011, 158.
5) 看護記録に関する指針. 日本看護協会. 2018. https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/guideline/nursing_record.pdf (2018年6月参照)
P.204 掲載の参考文献
1) 山口亜矢ほか. "医療事故とインシデントレポート". 改訂版実践これからの医療安全学 : 看護学生と新人看護師のために. 安藤恒三郎監. 東京, ピラールプレス, 2017, 21.
2) 小林美亜. "事故後の対応". 医療安全 Basic Practice看護学テキスト 統合と実践. 東京, 学研メディカル秀潤社, 2013. 59-60.
3) 杉山良子. "危険性の予測 : アセスメントシートの活用". 転倒・転落防止パーフェクトマニュアル. 東京, 学研メディカル秀潤社, 2012, 42.
4) 大坪陽子ほか. 看護の現場ですぐ役立つ医療安全のキホン. 東京, 秀和システム, 2018.
5) 河野龍太郎. 医療におけるヒューマンエラー : なぜ間違える どう防ぐ. 第2版. 東京, 医学書院, 2014.

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