看護の現場ですぐに役立つ カルテの読み書き
書籍・雑誌
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目次
- カルテってどんなもの?
カルテ(診療録)とは?
POS/POMRって何?
column POMRが導入された経緯とは
叙述的記録の種類
カルテはどんな構成になっているの?
カルテに書かれている項目
医師の記録
column 略語・英語表記は使ってはいけない?
column 口頭指示はどう受ける?
コメディカルの記録
看護師の記録
column 看護計画なくして看護は成立しない
column コスト漏れを起こさないことが重要
看護師が把握するべきことは?
医師の記録から読みとること
column ムンテラとインフォームド・コンセント
コメディカルの記録から読みとること
column 他職種理解のためにも読んでほしいコメディカル記録
看護師の記録から読みとること
column 看護サマリーだけではない(役に立つサマリーたち)
column 情報は断片ではなく、つながりで理解する
カルテの内容を看護に活かすには
検査の意味:数値の示す患者の状態をアセスメントする
column 糖尿病をコントロールしなければならない理由
患者チャート/重症チャートのココを見よう
column SpO2の値の示す意味
column 重症度、医療・看護必要度の示すもの
「あれ?」と思ったことを大切にしよう
column コミュニケーションが大切です
正確な記載を心がける
column 自分の仕事に責任を持つということ
カルテ監査をやってみよう
カルテ監査とは
定期的な評価および更新が必要な記録類
診療録としてのカルテってこんなに重要
法的根拠としての診療録のありかた
看護師として気をつけるべきこと(患者さんの利益のために)
column 院内の時計はすべて同じ時間に合わせよう