看護の現場ですぐに役立つ カルテの読み書き

出版社: 秀和システム
著者:
発行日: 2019-12-23
分野: 看護学  >  臨床/成人/老人
ISBN: 9784798057828
書籍・雑誌
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1,540 円(税込)

商品紹介

看護師が日々の看護を実践するうえで欠かせないもの、それがカルテです。本書は、看護記録に限定されない、多職種が共同で使用する「カルテ」について基礎から電子カルテまで丁寧に解説しました。医者、看護師だけでなく、コメディカルが患者とどのように接してどのような記録をしているかを知り、カルテから読みとることができるようになります。医療安全管理の推進を図ると共に、情報共有、ヒューマンエラーの防止にも役立ちます。

目次

  • カルテってどんなもの?
     カルテ(診療録)とは?
     POS/POMRって何?
     column POMRが導入された経緯とは
     叙述的記録の種類

    カルテはどんな構成になっているの?
     カルテに書かれている項目
     医師の記録
     column 略語・英語表記は使ってはいけない?
     column 口頭指示はどう受ける?
     コメディカルの記録
     看護師の記録
     column 看護計画なくして看護は成立しない
     column コスト漏れを起こさないことが重要

    看護師が把握するべきことは?
     医師の記録から読みとること
     column ムンテラとインフォームド・コンセント
     コメディカルの記録から読みとること
     column 他職種理解のためにも読んでほしいコメディカル記録
     看護師の記録から読みとること
     column 看護サマリーだけではない(役に立つサマリーたち)
     column 情報は断片ではなく、つながりで理解する

    カルテの内容を看護に活かすには
     検査の意味:数値の示す患者の状態をアセスメントする
     column 糖尿病をコントロールしなければならない理由
     患者チャート/重症チャートのココを見よう
     column SpO2の値の示す意味
     column 重症度、医療・看護必要度の示すもの
     「あれ?」と思ったことを大切にしよう
     column コミュニケーションが大切です
     正確な記載を心がける
     column 自分の仕事に責任を持つということ

    カルテ監査をやってみよう
     カルテ監査とは
     定期的な評価および更新が必要な記録類

    診療録としてのカルテってこんなに重要
     法的根拠としての診療録のありかた
     看護師として気をつけるべきこと(患者さんの利益のために)
     column 院内の時計はすべて同じ時間に合わせよう

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