内科 130/3 2022年9月増大号 日常臨床のあるあるの疑問
目次
- 特集 エキスパートがお答えします！
日常臨床のあるあるの疑問
第1章：循環器
心不全患者の電解質管理はどのようにしたらよいでしょうか？
虚血性心疾患と心房細動を合併している患者の抗血栓療法は
どのようにしたらよいでしょうか？
心房期外収縮や心室期外収縮が多発している患者がいた場合，
どの時点で専門医に紹介するべきでしょうか？
新しい心不全治療薬が次々と登場していますが，心不全のどのステージから
使用するべきでしょうか？
心エコー検査で推定右室圧が高値の患者がいます．どこまで精査を行うべきでしょうか？ 土肥由裕
手術適応に至るまでの大動脈瘤に対する内科的治療とフォローアップは
どのようにしたらよいでしょうか？
経過の長い糖尿病患者をみています．心筋虚血のスクリーニングはどのタイミングで，
どこまでの検査を行うべきでしょうか？
左室駆出率の保たれた心不全の診断と治療はどのようにしたらよいでしょうか？
左心耳閉鎖デバイスの適応となるのはどのような人でしょうか？
MitraClip®の適応となるのはどのような人でしょうか？
第2章：呼吸器
健診異常で肺野に単発の結節影を指摘された患者が受診されました．
どうすればよいでしょうか？
人間ドックの胸部CTで淡いすりガラス陰影を指摘され，昨年より増大しています．
どうすればよいでしょうか？
症状がありませんが，高齢男性が検診で両側下肺野にすりガラス陰影を指摘されました．
どうすればよいでしょうか？
生来健康な中年女性が健診で胸部異常陰影を指摘されました．咳嗽や喀痰はなく無症状ですが，
中葉舌区に気管支拡張と粒状影を認めます．どうすればよいでしょうか？
大腸がんで点滴と内服薬で化学療法中の高齢男性に，数週間前から微熱と咳嗽が出現し，
胸部X線で肺の異常陰影を認めます．どうすればよいでしょうか？
喫煙者（80箱・年）の高齢男性が数ヵ月前からの労作時の息切れを主訴に受診してきました．
心機能や狭心症などの問題はありませんが，どうすればよいでしょうか？
数年前から胸部異常陰影を健診で指摘されていたものの放置していた患者が，
3週間前から乾性咳嗽が出現して次第に増悪しています．どうすればよいでしょうか？
小児期に気管支喘息の既往のある中年男性が昨年から季節の変わり目の就寝時や明け方に
喘鳴を自覚するようになりました．どうすればよいでしょうか？
建築現場や解体作業歴が長い中年男性が数週間前からの労作時息切れを主訴に受診してきました．
右側胸水を認め，両側の横隔膜直上の胸膜にはプラークを示唆する石灰化が散見されています．
どうすればよいでしょうか？
左乳がんで化学療法および放射線照射を3ヵ月前に終了した中年女性に，
数日前から乾性咳嗽と38℃の発熱が出現し，左肺に異常陰影を認めています．
どうすればよいでしょうか？
第3章：感染症
術前に見つけた多剤耐性菌は術前に消したほうがよいでしょうか？
薬剤耐性菌が検出された患者は隔離しないとダメでしょうか？
病院での仕事中，COVID—19予防のためにどの個人防護具を着ればよいでしょうか？
感染性心内膜炎の治療を点滴から経口に変更したいのですが，どうしたらよいでしょうか？
感染症診療で造影CTを撮ったほうがよいのはどのような場合でしょうか？
末梢ラインが取りづらいので，漏れるまでずっと使用してよいでしょうか？
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が血液培養で検出されていますが，
セフェム系薬でよくなってきたので，そのままでよいでしょうか？
入院患者が麻疹かもしれないのですが，どうしたらよいでしょうか？
抗がん化学療法中のがん患者が発熱したので，カルバペネム系薬を使用してよいでしょうか？
23価と13価の肺炎球菌ワクチンの接種回数と順番が混乱します．どうしたらよいでしょうか？
第4章：消化管
睡眠時無呼吸症候群の患者が胸やけを訴えたら，逆流性食道炎の可能性がありますか？
胸痛を訴え，心疾患が否定的な場合，食道疾患の可能性はありますか？
｢ピロリ菌が気になる」と患者に言われたら，自科の採血と一緒に
Helicobacter pyloriの採血をしてよいでしょうか？
免疫抑制薬を内服している人でもHelicobacter pyloriの除菌は可能でしょうか？
ステロイド投与の際に酸分泌抑制薬は必要でしょうか？
患者が内視鏡検査を受けることになった際には，普段処方している抗血栓薬は
休薬しないといけないのでしょうか？
喘息などのアレルギー疾患を有している患者が腹痛を訴えた際は，
好酸球性胃腸炎の可能性がありますか？
下痢が続く場合，過敏性腸症候群を考え，まずは止瀉薬を処方すればよいでしょうか？
便秘薬を初めて服用する患者にはどの薬から始めればよいでしょうか？
血便が出た患者に便潜血検査を行って陰性であれば，そのままでよいでしょうか？
第5章：肝・胆・膵
脂肪肝はどのタイミングで専門医に紹介すればよいでしょうか？
危険な脂肪肝を見つけるための検査はありますか？
B型肝炎ウイルスの再活性化が問題になっていますが，どのような患者で注意すればよいでしょうか？
C型肝炎の経口薬が登場したそうですが，肝障害のない症例は治療しなくてもよいのでしょうか？
原発性胆汁性胆管炎と診断したら肝障害の程度にかかわらず治療は必要でしょうか？
ursodeoxycholic acidの内服で消失しない胆囊結石に対して内服治療を継続する意義はありますか？
糖尿病は膵がんの危険因子といわれますが，どのような患者のリスクが高いのでしょうか？
腹部エコーで膵囊胞が見つかった場合に必ず精密検査が必要でしょうか？
慢性膵炎の患者にはどのような生活指導が必要でしょうか？
膵がんの家族歴が多い人に膵がんのサーベイランスは推奨されますか？
第6章：内分泌
肥満症患者の食事指導は炭水化物制限とするべきでしょうか？
糖尿病患者のHbA1cが9％以上のとき，なぜ血糖値を急激に下げてはいけないのでしょうか？
ポリファーマシーの場合，どの糖尿病治療薬からやめればよいでしょうか？
元気な高齢2型糖尿病患者の血糖コントロールが経口薬で不良なとき，
インスリン治療を開始するべきでしょうか？
subclinical hyper/hypothyroidismはどのくらいの頻度でフォローすればよいでしょうか？
高血圧症の患者でどの程度二次性高血圧症除外の検査をしていますか？
更年期障害が疑われる女性はどのタイミングで婦人科に紹介すればよいでしょうか？
骨密度測定できない施設で骨粗鬆症のスクリーニングをする方法はありますか？
骨粗鬆症の薬が多くありますが，どのように使い分ければよいでしょうか？
副腎偶発腫瘍があったら内分泌の検査はどの程度するべきでしょうか？
画像フォローアップは必要でしょうか？
第7章：膠原病
関節リウマチの患者にmethotrexateを処方したいのですが，肺疾患などがあり心配です．
避けたほうがよいのはどのような場合でしょうか？
Behçet病の重症度や予後の把握の仕方がわかりません．体調がよさそうにみえても，
Behçet病患者で気をつけたほうがよい徴候はありますか？
Sjögren症候群の重症度や予後の把握の仕方がわかりません．体調がよさそうにみえても，
Sjögren症候群の患者で気をつけたほうがよい徴候はありますか？
指の変形が変形性関節症のパターンをしていたり，手のこわばりだけを訴える患者が
リウマチを心配して受診してきますが，どうすればリウマチではなさそうだと
わかってもらえますか？
IgG4関連疾患という病気を知ってからIgG4を測定するようになったのですが，
他の疾患でも上がることはあるのでしょうか？
好酸球性多発血管炎性肉芽腫症はさまざまな病像を呈すると聞いたのですが，
この病気を見逃さないためにどのような症候に気をつけたらよいでしょうか？
アナフィラキシーへの対応で，投与法，投与量のミスなども報道されて心配です．
どのような患者に起きやすいか，症状や一般内科医でもできる具体的な対応法について
教えてください．
第8章：腎臓
ネフローゼ症候群の浮腫は利尿薬で治療するべきでしょうか？
超高齢者に腎生検はしないほうがよいのでしょうか？
高カリウム血症ではどのような場合に緊急治療が必要でしょうか？
慢性腎臓病の患者にプロトンポンプ阻害薬（PPI）は投与しないほうがよいのでしょうか？
末期腎不全の患者は運動制限しなければいけないのでしょうか？
末期腎不全や透析患者でもアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は継続するべきでしょうか？
囊胞腎，腹部手術後，大量腹水貯留の末期腎不全患者では腹膜透析は避けるべきでしょうか？
維持透析患者の低栄養がなかなか治りません．なぜでしょうか？
急性腎障害の患者ではなるべく早期に透析をするべきでしょうか？
透析患者の血圧はどこまで下げるべきでしょうか？
第9章：血液
薬剤性と思われる顆粒球減少（800／μL）の患者がいます．
抗菌薬や抗真菌薬の予防投与は必要でしょうか？
妊娠中の血算に異常のない患者から鉄剤内服の相談を受けました．鉄剤投与は必要でしょうか？
骨髄異形成症候群で血小板が3万／μLに低下している患者に消化管手術を予定しています．
血小板の輸血は必要でしょうか？
1週間前から発熱と全身のリンパ節腫脹が1週間続き，血清可溶型IL‒2受容体が
高値（2,000 U／mL）となっています．すぐにリンパ節生検が必要でしょうか？
胃に限局したびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫と診断された患者がいます．
胃全摘術は勧められますか？
インフルエンザウイルスのワクチン接種に訪れた患者にびまん性大細胞型B細胞性
リンパ腫の治療歴がありました．ワクチンの効果は期待できるでしょうか？
新型コロナウイルスのワクチン接種に訪れた患者に特発性血小板減少性紫斑病の治療歴がありました．
ワクチンの接種は問題ないでしょうか？
これからHodgkinリンパ腫に対する化学療法を受けるという未婚女性患者から
卵子の凍結保存の相談がありました．卵子保存は必要でしょうか？
第10章：神経
周術期のParkinson病治療薬の管理はどうしたらよいでしょうか？
脳梗塞後の抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）はいつまで続ければよいでしょうか？
一過性の意識消失で受診した人がいるのですが，「一過性脳虚血発作（TIA）かもしれません」
と言ったら違うと言われました．なぜでしょうか？
脳梗塞で抗血小板薬を内服している患者が心房細動になりました．抗凝固薬を始めたら
抗血小板薬はやめてよいでしょうか？
検査でParkinson病のごく初期だと言われた患者になかなか投薬が始まりません．
なぜでしょうか？
もの忘れを訴える患者にコリンエステラーゼ阻害薬を処方したのですが，もの忘れがよくなりません．
どうしたらよいでしょうか？
片頭痛の発作が多い患者にさまざまな内服薬を処方しているのですが，満足してもらえません．
どうしたらよいでしょうか？
めまいの鑑別はどうしたらよいでしょうか？
在宅で人工呼吸器を付けた筋萎縮性側索硬化症の患者をみることになりました．
どのようなことに気をつけたらよいでしょうか？
認知症の行動・心理症状（BPSD）の管理がうまくいきません．どうしたらよいでしょうか？
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