写真でわかる看護安全管理

出版社: インターメディカ
著者:
発行日: 2007-07-03
分野: 看護学  >  看護学一般
ISBN: 9784899961802
電子書籍版: 2007-07-03 (初版第2刷)
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商品紹介

42例のヒヤリハットを明快に分析!!分析法の基本から、分析の実際、対策までがひと目でわかる!ヒヤリハットについて、その背景要因を日常的に、身近に分析する方法が身につく!事象の連鎖、背景要因を整理することで、職場の問題構造、問題の核心が見えてくる!各施設における報告制度に準じた報告書形式に容易に記載できる!リスクマネジメント領域の教育・研修の教材として役立つ内容!

目次

  • 写真でわかる看護安全管理

    ―目次―

    再発を防ぐ、未然に防止する
    はじめに
    STEP.1 インタビューで情報収集
    STEP.2 時系列で、事象を把握
    STEP.3 背景要因を把握
    STEP.4 問題点の整理と対策
    おわりに

    看護現場のヒヤリハット
    (1) 輸液ボトルと穿刺部位の落差
    点滴が早く終了してしまった!
    (2) その点滴はだれのもの?
    2つの輸液ボトルを取り違えた!
    (3) 抗癌薬は小さな変化を見逃さず
    抗癌薬が、血管外に漏出した!
    (4) 配合禁忌を知っていますか?
    側管注で、ルート内が白濁した!
    (5) 輸液ルートを指差し確認
    接続部が外れ、血液が逆流した!
    (6) 点滴が落ちないワケは?
    フィルターが目詰まりした!
    (7) 中心静脈カテーテルの固定
    カテーテルが抜けてしまった!
    (8) 隔壁のあるタイプの薬剤
    輸液の隔壁開通を忘れた!
    (9) 投与ルートは正しいですか?
    高カロリー輸液を末梢に接続!
    (10) 原則を守って、正しく与薬
    濃度の違うブドウ糖を与薬!
    ほか

この書籍の参考文献

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本参考文献は電子書籍掲載内容を元にしております。

再発を防ぐ、未然に防止する 事故・インシデントの背景要因の分析

P.31 掲載の参考文献
1) Kohn LT, et al, To Err is Human : Building a Safer Health System, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (Eds.): The National Academies Press, 2000.
2) Leplat J, et al, Analysis of Human Errors in Industrial Incidents and Accidents for Improvement of Work Safety, in Rasmusse, J, et al. (edit) "New Technology and Human errors", jorn Willey and Sons Ltd, 1987.
3) テプコシステムズ, ヒューマンエラー事例分析ガイド~事例検討思考手順H2-SAFERの考え方とヒント.
4) Hollnagel E, Cognitive Reliability and Error Analysis Method ; CREAM, Elsevier, 1998.
5) 飯田修平, ほか, RCAの基礎知識と活用事例. 日本規格協会, 2006.
7) Reason J, Managing the Risks of the Organizational Accidents, Ashgate, 1997 (組織事故, 日科技連, 1999)

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